男　　　　女

 
歳
　

　

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例　mail@xxx.ne.jp　

　

例　090-△△△△-□□□□
　

例　２年前、○○学校で。

例　現在、心療内科に通院中。

　本人　　　

　配偶者

　子ども　　　

　その他　　

　

人間関係の悩み（親子、夫婦、友人、恋人など）
 
気分の落ち込みや情緒不安定
 
職場のメンタルヘルスに関する問題など
 
自分の生き方や性格について
 
不登校、学校不適応、引きこもり
 
その他